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市区町村を半角ｶﾅにてご入力ください（例：ﾁﾖﾀﾞｸ）
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番地以下の住所を半角ｶﾅにてご入力ください（２０文字以内）（例：ｶﾝﾀﾞｱｲｵｲﾁｮｳｲﾁﾊﾞﾝﾁ）
申込者住所4カナ（半角ｶﾅ）
マンション・アパート名を半角ｶﾅにてご入力ください（３０文字以内）（例：ｱｷﾊﾊﾞﾗｾﾝﾀｰﾌﾟﾚｲｽﾋﾞﾙｼﾞｭｳﾛｯｶｲ）
必須医院名
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英字でご入力ください（例：ISHIKYO CLINIC）
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必須医院電話番号
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必須設置医院連絡先担当者
必須設置医院連絡先電話番号
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必須売上票印字店舗名
半角ｶﾅ英数（小文字除く）でご入力ください（例：ｲｼｷｮｳﾃﾝ）
必須売上票印字店舗電話番号
- -
必須診療時間
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